Sindromi Affettive Gravi

Definizione di Disturbo Bipolare

Il Disturbo Bipolare, definito anche Sindrome Maniaco-Depressiva, è una patologia molto seria che se non trattata tempestivamente ed in maniera adeguata, può causare gravi sofferenze e risultare decisamente invalidante. Questo disturbo è caratterizzato da gravi alterazioni dell’umore, delle emozioni e dei comportamenti, il tutto con una durata piuttosto variabile. Questi sbalzi d’umore sono caratterizzati dall’alternarsi di Episodi Maniacali/Ipomaniacali ed Episodi Depressivi, motivo per cui questa patologia è definita Bipolare.

Caratteristiche del disturbo bipolare

Queste variazioni patologiche dell’umore persistono per mesi e anni ed hanno sulla persona un effetto invasivo tanto da influenzarne ed alterarne la capacità di giudizio. Sia la Mania che la Depressione influiscono notevolmente sulla vita dell’individuo, e sono fortemente debilitanti sia sul piano lavorativo, che sociale, che affettivo e familiare.

Il disturbo bipolare necessita di un intervento adeguato e quanto mai tempestivo specie se si considera l’elevato rischio di suicidio cui il soggetto può andare incontro. In particolar modo lo stato che più può portare a rischio di suicidio, come riportato dal manuale Merck, risulta essere lo stato Misto (Condizione in cui l’individuo è altamente irritabile e nervoso e al contempo prova un grande senso di scoramento, tristezza e perdita di piacere nel fare le cose) che, in associazione all’elevata impulsività che caratterizza questo disturbo, può spesso rivelarsi fatale.

Storia del Disturbo Bipolare

La storia del Disturbo Bipolare ha inizio nella Grecia classica. Il primo a descrivere la melancolia e la mania come due aspetti della stessa malattia è stato Areteo di Cappadocia nel I secolo a.C. Il concetto moderno di disturbo bipolare nasce in Francia con i lavori di Farlet sulla folie circulaire (1851, 1854) e di Baillarger (1854) sulla folie à double forme. Successivamente Emil Kraepelin (1896) ha riunito tutti i disturbi affettivi nella “frenosi maniaco-depressiva”, distinguendo quest’ultima dalla dementia praecox. Il concetto unitario di Kraepelin, tranne qualche eccezione, è stato ampiamente accettato in tutto il mondo. La distinzione definitiva tra disturbi affettivi unipolari e bipolari si deve all’opera di Leonhard (1957), Angst (1966) e Perris (1966) in Europa e di Winokur e Clayton (1967) negli Stati Uniti ed è tutt’ora mantenuta nella nosologia del DSM-IV (Zaccagni, Colombo & Aceti, 2008).

Episodio Maniacale nel disturbo bipolare

L’Episodio Maniacale è caratterizzato da un umore persistentemente elevato, decisamente superiore al norma, sia sul versante dell’espansività che dell’irritabilità. L’autostima del soggetto è ipertrofica, definita da aspirazioni eccessive e un forte senso di grandiosità. Vi è la presenza di una spiccata ed eccessiva loquacità, affiancata da un’agitazione psicomotoria con netta riduzione delle ore di sonno (3 sono sufficienti per sentirsi riposati), dovuta probabilmente in parte dalla successione continua dei pensieri come se si rincorressero uno dopo l’altro.

L’attenzione viene catturata da ogni stimolo, anche quelli meno pertinenti, provocando una distraibilità continua, che conduce successivamente ad una diminuzione della capacità di giudizio e dell’autocritica. L’ episodio maniacale del disturbo bipolare è caratterizzata inoltre da un aumento delle attività lavorative, scolastiche e sociali, con un relativo aumento dell’interesse nell’attività sessuale, ed un eccessivo coinvolgimento in attività con il rischio di conseguenze potenzialmente dannose (shopping eccessivo, comportamento sessuale sconveniente, investimenti avventati).

Episodio Depressivo nel disturbo bipolare

L’Episodio Depressivo è caratterizzato da umore depresso e/o perdita di interesse verso attività fino ad allora piacevoli, con uno stato emotivo prolungato di sconforto, sensazione di vuoto, pessimismo, scoraggiamento e disperazione. Vi è la presenza di una netta alterazione del comportamento alimentare caratterizzato da diminuzione o aumento dell’appetito con conseguenti variazioni ponderali. Le alterazioni del sonno sia sul versante dell’insonnia che dell’ipersonnia ed alterazioni del bioritmo caratterizzate da risvegli precoci sono una costante di questa fase, e insieme agli altri sintomi portano ad un rallentamento della capacità di pensare e forte indecisione.

La persona è soggetta a mancanza di energia e faticabilità, visibile anche attraverso il rallentamento psicomotorio. Forti sentimenti di autosvalutazione e senso di colpa eccessivo (spesso inappropriati) affiancano il soggetto nella quotidianità. L’Episodio Depressivo nel disturbo bipolare è inoltre caratterizzato da ricorrenti pensieri di morte, ideazione suicidaria con o senza pianificazione e tentativo di suicidio.

Episodio Misto

Questa fase, spesso di passaggio tra la fase depressiva e quella maniacale del disturbo bipolare, è caratterizzata dalla presenza contemporanea di sintomi depressivi e ipomaniacali. Frequentemente la persona in questa fase soffre di una pervasiva ansia e irritabilità.

Incidenza del disturbo bipolare ed esordio della malattia

Come stimato dal National Institute of Mental Health circa il 2,6 % della popolazione americana al di sopra dei 18 anni soffre di Disturbo Bipolare e vi sarebbero determinanti genetiche che interagendo con l’ambiente darebbero luogo alla patologia. I primi sintomi si manifestano generalmente nell’adolescenza per poi acutizzarsi in età adulta.

Si tratta di un disturbo molto eterogeneo che si può manifestare con sintomi e intensità molto diverse da persona a persona. L’esordio può avere inizio con un grave episodio maniacaleche può comportare il ricovero oppure essere più lieve e alternare fasi di sintomi ipomaniacali a lievi sintomi depressivi. Il Disturbo Bipolareha un decorso cronico. In tutti i casi può comportare gravi danni, poiché chi ne soffre con il suo comportamento spesso va a compromettere la propria vita familiare e sociale.

Disturbo bipolare di Tipo I

La caratteristica principale è la presenza di almeno un episodio di Mania o Misto e di un episodio Depressivo. La durata dei singoli episodi si mantiene costante mentre diminuisce quella tra uno e l’altro nel tempo. Secondo il DSM 5 i principali sintomi che caratterizzano il Disturbo Bipolare di Tipo Isono:

  • Ridotto bisogno di sonno;
  • Eloquio rapido e pressante, intrusivo, caratterizzato da teatralità, eccessivo gesticolare, tono e volume del discorso più importante di ciò che viene detto;
  • Aumento e attivazione accompagnati da sintomi depressivi;
  • Fuga delle idee, bruschi cambiamenti di pensiero, distraibilità;
  • Eccessiva pianificazione e partecipazione ad attività multiple;
  • Aumento della libido;
  • Aumento della socievolezza;
  • Irrequietezza;
  • Grandiosità, scarso giudizio;

Tra le caratteristiche associate troviamo la non percezione di essere malati e la resistenza al trattamento, la modifica del proprio aspetto personale per essere più provocanti, la messa in atto di comportamenti impulsivi e antisociali. Alcuni soggetti possono diventare ostili e pericolosi, con conseguenze catastrofiche che spesso derivano da scarsa capacità di giudizio.

Disturbo Bipolare di Tipo II

È caratterizzato da Episodi Ipomaniacali e mancata interferenza con la vita quotidiana a livello di funzionamento sociale o lavorativo. Sono assenti l’ospedalizzazione e i sintomi psicotici. Secondo il DSM 5 i principali sintomi che caratterizzano il Disturbo Bipolare di Tipo II sono:

  • Episodi di alterazione dell’umore (uno o più Episodi Depressivi Maggiori con la durata di almeno due settimane, e almeno uno Ipomanicale con la durata di almeno 4 giorni);
  • Elevato rischio di suicidio;
  • Messa in atto di comportamenti impulsivi;
  • Livelli di creatività accresciuti;

Disturbo Ciclotimico

È caratterizzato da un alto grado di malfunzionamento sociale e lavorativo per via del continuo alternarsi di periodi Ipomaniacali e sintomi Depressivi. Secondo il DSM 5, i principali sintomi che caratterizzano il Disturbo Ciclotimico sono:

  • Alterazione dell’umore cronica, fluttuante;
  • Periodi con sintomi ipomaniacali e depressivi
  • Non sono però soddisfatti i criteri per durata, numero, gravità, pervasività.

La differenza tra Disturbo Bipolare e Disturbo Borderline di Personalità

Disturbo di Personalità Borderlinee il Disturbo Bipolare, evidenziano entrambi caratteristiche comuniquali l’impulsività, l’umore instabile, la rabbia inadeguata, un elevato rischio suicidario e relazioni affettive instabili, motivo per cui spesso numerosi terapeuti si trovano in difficoltà ad effettuare una diagnosi corretta.

Tuttavia i pazienti con Disturbo Borderline di Personalità tendono a mostrare una maggiore instabilità e impulsività e ostilità rispetto ai pazienti con Disturbo Bipolare. In secondo luogo, il Disturbo Borderline di Personalità è più fortemente associato ad una storia di infanzia di abusi. Inoltre, nel Disturbo Borderline di Personalità il cambiamento del tono dell’umore è solitamente a breve termine e costituisce solitamente la reazione ad un rifiuto da parte dei propri conoscenti o comunque a stimoli interpersonali. Le persone con Disturbo Borderline di Personalità spesso diventano depresse e possono rientrare nei criteri per un episodio depressivo maggiore; ma non sviluppano mai una reale sindrome maniacale o mista, a meno che non siano affetti anche da un Disturbo Bipolare.

Diagnosi e comorbilità nel Disturbo Bipolare

A contribuire al problema della diagnosi, concorre anche il fatto che il Disturbo Bipolare e il Disturbo Borderline di Personalità possono coesistere nello stesso paziente: si stima, infatti, che circa il 20% dei pazienti con Disturbo Borderline di Personalità presenti in comorbilità un Disturbo Bipolare e che nel 15% dei pazienti con Disturbo Bipolare sia coesistente un Disturbo Borderline di Personalità. Allo stato attuale, per condurre una diagnosi corretta è necessario conoscere adeguatamente i criteri diagnostici più recenti (DSM-5), nonché affidarsi allo strumento di più grande rilievo nel campo psicologico/psichiatrico: l’anamnesi.

Disturbo Bipolare e altre patologie

Il Disturbo Bipolare, spesso può essere confuso con il Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività. Le persone con questo tipo di patologia hanno problemi costanti di attenzione e impulsività, ed anche le persone con Disturbo Bipolare possono presentare defici comportamentali di questo tipo, ma per lo più durante gli Episodi Maniacali o gli Episodio Misti. Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione non è accompagnato da euforia, aumentata spinta motivazionale, ipersessualità, diminuito bisogno di sonno o grandiosità, e non è caratterizzato dall’alternarsi di profonde depressioni a periodi di umore stabile.

Un’altra patologia psichiatrica da cui deve essere distinto il Disturbo Bipolare è la Schizofrenia. Le persone con Schizofrenia presentano deliri e allucinazioni, possono sperimentare depressioni severe, ma spesso il loro problema più grande è l’ottundiento emotivo. Anche le persone con Disturbo Bipolare possono avere allucinazioni o deliri ma queste sono tipicamente di tipo maniacale grandioso, paranoico o depressivo, sono circoscritti nel tempo e compaiano con l’instaurarsi dei cambiamenti del tono dell’umore. Inoltre, la prognosi a lungo termine della Schizofrenia è peggiore che nel Disturbo Bipolare.

Trattamento e cura del Disturbo Bipolare

Nonostante il Disturbo Bipolare sia fra le malattie psichiatriche con una base organica ben identificata, e quindi trattabile farmacologicamente, è importante ricordare che un percorso di cura non sostituisce l’altro. È stato infatti riscontrato come, specie nella fase acuta della malattia, sia importante associare ad una cura farmocologica strettamente controllata anche un percorso psicoterapico.

Il trattamento psicoterapico nasce, in particolare, per affrontare i problemi di mancanza di collaborazione del paziente (compliance al trattamento). Molto spesso aspettarsi che il trattamento farmacologico proceda in modo lineare crea, con buone probabilità, problemi secondari. Il Litio, in particolare, fornisce controllo sulla maggior parte degli eventi problematici, ma spesso non in maniera sufficiente. Ciò comporta notevole frustrazione da parte del paziente. A volte la mancata compliance nei confronti dell’assunzione del Litio diventa un tema fondamentale nella terapia. In alcuni casi, inoltre, l’efficacia del litio nell’alleviare il decorso della malattia, non è sempre gradita, poiché priva alcuni pazienti della loro energia e dei momenti di esaltazione dell’umore a lungo desiderati e a volte può avere sgraditi effetti collaterali (Goodwing e Jamison 2007).

Una terapia valida ed efficace del Disturbo Bipolare si deve dunque fondare sulla conoscenza competente della malattia, intesa come la comprensione della fenomenologia, della storia naturale, ovvero la natura ricorrente, il peggioramento e l’andamento stagionale, la conoscenza degli aspetti biologici, compresa la reazione ai farmaci nelle diverse fasi di mania e depressione, le teorie biologiche riguardanti l’eziologia e i meccanismi di azione dei farmaci utilizzati.

Terapia cognitivo comportamentale per il Disturbo Bipolare

Numerosi studi hanno dimostrato, negli ultimi anni, l’efficacia della Terapia Cognitivo Comportamentale combinata con la farmacoterapia nel trattamento del disturbo bipolare (Beck e Newman 2005). La Terapia Cognitivo Comportamentale è molto efficace nell’incrementare la compliance. In particolare il lavoro sulla compliance si basa su tre interventi cardine:

  1. Sviluppare e rafforzare costantemente l’alleanza terapeutica durante tutto il processo psicoterapeutico.
  2. Sviluppare strategie di problem-solving che aiutino il paziente a risolvere problemi di natura pratica legati all’utilizzo dei farmaci.

3.Sviluppare strategie che aiutino il paziente a fronteggiare le convinzioni disfunzionali sottostanti allo stress emotivo e ai comportamenti disfunzionali.

Gli scopi principali del trattamento sono i seguenti:

  • Fornire informazioni al paziente e ai suoi familiari sul Disturbo Bipolare, il trattamento farmacologico e le difficoltà alla compliance al trattamento.
  • Far riconoscere precocemente i segnali d’allarme, insegnando abilità di fronteggiamento preventive che possano far diminuire la gravità e la durata dei sintomi.
  • Far riconoscere le credenze disfunzionali tipiche del Disturbo Bipolare, in particolare rispetto alla terapia farmacologica per poter migliorare la compliance al trattamento.
  • Favorire abilità di problem-solving, di regolazione emotiva e di risposta adattiva per poter fronteggiare gli stressors psico-sociali.
  • Favorire un senso di potere personale migliorando la qualità di vita, riducendo in particolare le ospedalizzazioni e il rischio di suicidio.